Tiroid Hastalıkları ve Tedavisi

Terminoloji ve sınıflama;

Tiroid Hastalığı Tedavisi : Tiroid bezi, boyuda orta hatta gırtlak ve soluk borusunun önünde yerleşmiş olan kelebek şeklinde bir iç salgı bezidir. Tiroid bezi, tiroid hormonu adı verilen bir hormon salgılar. Bu hormon vücudun metabolizma hızı ve çocukların bedensel gelişiminde önemli rol oynar. Sağ ve sol lob (kısım) diye 2 lobu vardır. Bu iki lobu ‘’isthmus’’ denilen bağlantı kısmı birleştirir. Ayrıca orta hatta ‘’Pyramidal lob’’ denilen üst kısma doğru uzanan bir  bölüm de olabilir.

Tiroid bezinin kanser ya da bezin iltihaplanması dışındaki sebeplerle büyümesine ‘’Guatr’’ denir. Guatr bir kitleye bağlı değil ve bez dokusunun her yeri yaygın büyüdüyse ‘’Diffüz Guatr’’ olarak adlandırılır. İltihaplanması ‘’Tiroidit’’ kanserleri ise ‘’Tiroid kanseri’’ olarak anılır. Ancak troid hastalıklarının tümünde tiroid dokusu büyümez o yüzden hastalıkları sınıflandırırken tiroid bezindeki büyüme yanında bizim için en önemli kriterlerden birisi de bezin salgıladığı tiroid hormon seviyesidir. Tiroid hormon seviyesi kan tahlillerinde düşük bulundu ise ‘’hipotroidi’’ yüksek bulundu ise ‘’hipertiroidi’’, normal ise ‘’ötiroid’’ olarak is olarak isimlendirilir. Troid içerisindeki kitleler ‘’nodül ‘’ olarak adlandırılır. Tek nodül varsa ‘’Nodüler Guatr’’, birden fazla nodül varsa ‘’Multinodüler Guatr’’ olarak isimlendirilir. Troid bezi içinde nodül barındırarak ya da nodül olmaksızın büyüyebilir.  Troid bezi içerisinde  Troid hastalıkları değerlendirilirken bezde büyüme olup olmadığı, hormon miktarı, nodül barındırıp barındırmadığı ve nodül sayısına göre sınıflama yapılır.

Troid hastalıkları; Troid fonksiyonlarına göre

Ötroid:

Nodüler ve Multinodüler Guatrların çoğu böyledir.

Hipotroidi:

           Bezde boyut farkı olmaksızın

Diffüz Guatr ile

Nodüler ya da Multinodüler Guatr ile

Hipertroidi:

           Bezde boyut farkı olmaksızın

           Nodüler ya da Multinodüler Guatr ile

Nodül varlığına Göre:

Nodüler

Multinodüler

Diffüz

Olarak sınıflandırılabilir.

Tiroid Bezi Nasıl Çalışır?

Beyinde bulunan hipofiz bezi, kendisine vücudun diğer bölgelerinden gelen sinyaller sonucunda TSH denilen bir öncü hormon salgılayarak ve tiroid bezini uyararak T3 ve T4 denilen tiroid hormonlarının salgılanmasına yol açan bir süreci başlatır. TSH troid bezine kan yoluyla iletilir. Tiroid hormonu (T3-T4) üretimi için tiroid bezinin iyota ihtiyacı vardır. İyot; Troid hormonu üretiminde temel gerekliliğe sahip bir maddedir. İyot eksikliği Hipotroidi ye yol açar. İyot fazlalığı da bazı hastalıklara yol açabilir. İyot besinlerle alınabilir. Vücuttaki iyot miktarını değerlendirmek için birkaç parametre mevcuttur. Üriner iyot konsantrasyonu son günlerde son günlerde alınan iyot miktarını gösterirken, Tiroglobülin son haftalar ya da aylardaki iyot durumunu, Guatr gelişmiş olması ise uzun zamandır (aylar yıllar boyunca) iyot alımının yetersiz olduğunu gösterir. Yani aylar yıllar boyunca iyot alımı yetersizse Guatr gelişir. İyot ihtiyacının karşılanması için iyotlu tuzların kullanılması önem arzetmektedir.

Guatr Neden Oluşur?

Yıllar aylar boyunca iyot alımı yetersizse Guatr gelişir. İyot eksikliğinde Troid hormonu üretebilmek için gerekli materyallerden en önemlisi eksik olduğundan Troid bezi genellikle TSH denilen hormon üretiminin olmasını uyaran hormona çok fazla miktarda maruz kalır ve hormon üretmek için daha fazla çalışır veya tiroittte ortaya çıkan ve troid bezinin büyümesi ile sonuçlanan mutasyonlar oluşur. Bu durum genellikle diffüz guatr ile sonuçlanır. Yani tiroid dokusunda yaygın büyüme olur. Bazen iyot eksikliği nodüler guatra da yol açabilir.

Tiroid Hormon bozukluklarının vücutta oluşturduğu belirtiler;

Hipotroidi (Titroid hormonunun normalden az olması) vücut metabolizmasını genel olarak yavaşlatır. Hipertroidi ise hızlandırır.  Çocuklarda ise fiziksel ve mental gelişimi geriletir. Dünyada önlenebilir zeka geriliğinin en sık sebebi iyot eksikliğidir.

Tiroid Nodülleri:

Tiroid nodülü, tiroid bezinde yer kaplayan, çevresindeki normal tiroid dokusundan kıvam olarak farklı, tiroid parankiminden ultrasonografi gibi görüntüleme yöntemleri ile ayırt edilebilen ayrık lezyonlardır. Yeterince büyüdü ise hasta tarafından da farkedilebilir. Troid dokusunun etrafındaki yapılara bası yapabilir. Hastalar bazen bu bası  şikayetleri ile başvurabilirler. Erişkinlerin % 50-60’ında farklı büyüklüklerde tiroid nodülü bulunabilir.

Tiroid nodülleri iyi huylu ya da kötü huylu vasfa sahip olabilir. USG ile tesbit edilen nodüllerin yüzde 5 inde kanser tesbit edilebilir. Troid nodüllerinin Ultrasonografik görünümü belirli kriterlerle uyumluysa ileri değerlendirme yapılmalıdır. Bu değerlendirme 3 sebeple şarttır.

1) Tiroid nodülün fonksiyonel durumu değerlendirmek (Hipotroidi, Ötroidi, Hipertroidi)

2) Kanser riskinin değerlendirilmesi

3) Bası semptom ve bulgularının tesbiti.

Tiroid nodülleri hangi bulgular ya da şikayetleri oluşturur?

• Tiroid fonksiyonları ile ilgili sorunlar (Hipotroidi veya hipertroidi). Bu şikayetler yukarıda tablo halinde gösterilmişti.
• Nodül hızlıca büyüyebilir buna bağlı ağrı oluşabilir.
• Disfaji (yutma güçlüğü): Büyüyen nodülün yemek borusu üzerine olan basısı sonucu oluşur.
• Ses kısıklığı : Büyüyen nodülün ses tellerine giden sinir üzerine olan basısı sonucu oluşur.
• Dispne (Nefes Darlığı): Büyüyen nodülün soluk borusu üzerine olan basısı sonucu oluşur.
• Öksürük

Tiroid biopsisi kimlere yapılır?

Troid nodüllerinde hasta hikayesi ve Ultrasonografik bulgulara göre bazı nodüllerden biopsi yapılamasına karar verilebilir. Biopsi; troid nodüllerinde, nodülün iyi huylu mu yoksa kötü huylu mu olduğunu ayırt edebilmek için en doğru bilgi veren standart bir testtir. Tiroid İnce iğne aspirasyon biyopsisi denilen bu testin kimlere yapılacağına Ultrason değerlendirmesi sonucunda karar verilir. Biopsi sonucunda iyi huylu, kötü huylu veya net belirlenemeyen ancak kötü huylu olması şühesi yüksek ya da düşük olabilecek nodül şeklinde sonuçlar gelir. Bu sonuçlara göre hasta ameliyat edilir ya da kontrolle çağrılarak takip edilir.

Hangi Tiroid Nodülleri Takip edilir?

• Kanser Tesbit edilmeyen nodüller
• Biopsi sonucunda süpheli ancak iyi huylu olma ihtimali yüksek olan nodüller
• Kistler

takip edilebilirler.

Biopsi ile konulan tanıya göre takip edilmeye uygun olan hastalardan iyi huylu nodülü olan hastalar 12-24 ay aralıklarla laboratuvar testleri ve Ultrasonografi ile takip edilirler. Takiplerde eğer Ultrasonografik olarak nodülün en az iki boyutunda 2 mm den fazla artış olmuş ya da nodül hacminde %50 den fazla artış olmuşsa yeniden biopsi düşünülmelidir. Büyüklüğü 4 cm’den fazla olan nodüllerde biopsi sonucu iyi huylu olsa da kanser riski arttığından ameliyat düşünülmelidir.

Yapılan biopsi sonucunda materyal yetersizliği ya da başka nedenle tanı konulamayan hastalarda 1 ay sonra yeniden biopsi planlanır. Tekrar yapılan biopsidede tanısal bir sonuca ulaşılamazsa 6-12 ay aralıklarla Ultrasonografi takibi yapılabilir ya da ileri ultrsonografik şüphe varsa ameliyat edilebilir.

Tiroid ameliyatı kimlere yapılır?

1. Tiroid kanseri veya şüphesinin olması mutlak olarak ameliyat gerektirir.
2. Büyük nodüller: Büyük nodüller 2 sebep ile ameliyat edilirler.

• Kanser riski taşımasa da bazı büyük nodüller etraf organ yada dokulara bası yaparak ses kısıklığı, yutma güçlüğü, nefes darlığı gibi bası şikayetleri oluştururlar ya da çok büyümüş nodül kozmetik sorunlar oluşturabilir.
• Büyük nodülün içinde küçük kanser odakları bulunabilir. Bunlar iğne biyopsisi ile tesbit edilemeyebilir. Özellikle 4 cm üzerindeki nodüllerde bu olasılık oldukça fazladır bu yüzden 4 cm üstündeki nodüllere ameliyat yapılabilir.

3. Hipertiroidi : Troid bezi bazen normalden fazla hormon üretir. Bu durum fazla hormon üreten nodül ya da nodüllere bağlı olabilir veya hiçbir nodül olmaksızın tüm tiroit dokusu hızlı çalışabilir. Nodül olmaksızın Hipertroidi oluşmasına Graves hastalığı Hasta eğer ilaç ve/veya  radyoaktif tedaviye cevap vermezse ameliyat yapılabilir.

Tiroit Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Tiroit ameliyatları genel anestezi altında yapılır. Tiroid bezinin bir kısmı veya tamamı çıkarılır.

Total Tiroidektomi; Bezin tamamının çıkarılmasıdır. Yani sağ ve sol loblar ve isthmus ve Pyramidal lob tamamen çıkarılır.

Totale yakın (near total) troidektomi: Sesi kontrol eden sinir eğer troid dokusuna çok yakın veya ayırt edilemiyorsa sinire herhangi bir zarar verilmemesi amacıyla sinire yakın bölgede 1-2 gramlık dokunun bırakılması ve geriye kalan tiroid dokusunun çıkartılmasıdır. Bırakılan küçük tiroid kısmının fonksiyon görmez.

Subtotal Troidektomi:  1-2 gramdan daha fazla troid dokusunun bırakılarak geri kalan dokunun çıkartılmasıdır. Güncel olarak pek kullanılan bir yöntem olmayıp kalan doku hormon üretimi,ne devam edebilir. Ancak genellikle vücudun ihtiyacını karşılamaya yetmez. Eğer ameliyat önce biopsi tanısında kanser teşhisi konulmuş ise uygulanmaz. İyi huylu hastalıklarda yapılır.

Lobektomi: Sağ ya da sol tiroid loblarından herhangi birisinin tamamının çıkartıldığı ve diğer loba herhangi bir işlemin yapılmadığı ameliyattır. Bu yöntem genellikle kanser şüphesi olan tek nodülün bulunduğu lobun çıkartılması amacıyla yapılabilir. Patoloji de lob ve nodül tamamen incelenir. Eğer sonuç iyi huylu gelirse ek bir ameliyata gerek yoktur. Ancak alınan lobdaki nodülde kanser tesbit edilirse ikinci bir ameliyat gerekir. Tek lobun çıkartıldığı ve yeni bir ameliyat gereksinimi olmayan hastalarda kalan troid lobu genellikle vücudun hormon ihtiyacını karşılayabilir.

Tamamlayıcı tiroidektomi: Hastanın tek lobu çıkartılmış ve patolojik incelemesinde kanser tesbit edilmiş ise kalan troid dokusununda tamamen çıkartılması için yapılan ikinci ameliyattır.

Hastalara değerlendirmeler sonucunda yukarıdaki ameliyatlardan birisi yapılır.

Ameliyat boyundan yapılan yaklaşık 5 cm lik bir kesiden yapılır. Troid dokusuna ulaşabilmek için orta hattan troid önündeki kas dokusu açılarak tiroidin bulunduğu alana gelinerek tiroid dokusu planlanan şekilde çıkartılır. Ameliyat esmasında bir takım elektrikli cihazlar ve damar mühürleme cihazları kullanılabilir.

Standart bir tiroid ameliyatı yaklaşık 2 saat kadar sürer. Cerrahın tercihine göre ameliyat bölgesine dren konulabilir. Hastalar genellikle 1 gece hastanede yatarlar. Ameliyatın sonrasındaki gün kontrolleri yapılarak taburcu edilirler.

Tiroidektomi sonrası hangi komplikasyonlar gelişebilir?

Hematom (Ameliyat alanında kanama): Tüm Tiroidektomilerde % 1-2 oranında görülebilir. Hematoma bağlı nefes darlığı gelişebilir. Kanama şiddetli ise yeniden ameliyata alınarak kan pıhtısı boşaltılır ve kanayan alan bulunarak kanama kontrolü yapılır.

Ellerde ve yüzde ağız kenarında uyuşmalar ebe eli:  Vücut Kalsiyum mekanizması üzerine etkili en önemli hormonlardan biri Paratroid Hormonudur. Bu hormon Tiroid dokusunun üzerine konuşlanmış 4 adet mercimek büyüklüğündeki Paratiroid bezinden salgılanır. Ameliyat esnasında bu bezlerin zarar görmemesi için bu bezler bulunarak korunurlar. Ancak bazen ameliyat esnasında Paratoid bezine giden kan dolaşımı bozulabilir ya da bez hasar görebilir. Buna bağlı kalsiyum eksikliği oluşabilir. Tiroidektominin en sık komplikasyonu olup sıklıkla geçicidir. Kalıcı kalsiyum düşüklüğü % 2-3 civarındadır.

    Ses Kısılması: Tiroit ameliyatlarının en korkulan komplikasyonudur. Nervus  Vagus denilen ana sinirden ayrılan iki sinir kolu ses tellerini kontrol eder. Bu sinirler İnferior ve Süperior Laringeal sinirler olarak adlandırılır. Bu sinirler sesin oluşturulması ve solunum için ses tellerinin hareketini koordine ederler. Sağda ve solda birer adet bulunurlar. İnferior laringeal (Rekürren sinir) sinir daha önemli bir role sahiptir. Troid dokusunun hemen altından trakeaya (Soluk borusuna) girer. Dolayısıyla sağda ve solda ameliyat esnasında korunması gereken 4 adet sinir vardır. Ameliyat esnasında bu sinirler görülerek korunurlar. Bu amaçla sinir monitörizasyonu cihazı sinirin tesbitinde kolaylık sağlar. Son yıllarda artık rutin olarak kullanılır hale gelmiştir.

Tiroidektomi sonrası ses kısıklığı görülme oranı literatüre göre %1-3 civarındadır. Bu ses kısıklıklarının çoğu geçicidir ve sinirde oluşan ödem sonucu oluşur. Sinirdeki ödem tedavi olduktan sonra ses kısıklığı düzelir. Kalıcı ses kısıklığı yüzde 1 civarındadır.

Ayrıca çok nadiren yemek borusu yaralanması, nefes borusu yaralanması, gibi komplikasyonlarda görülebilir. Yara yerinde enfeksiyon gelişebilir.

Hastalara Total tiroidektomi yapıldı ise ameliyat sonrası Tiroid hormonu üretilemeyeceğinden vücut için gerekli olan bu hormonu dışarıdan almak zorunda kalırlar. Bu yüzden ömür boyu tiroid hormonu içeren ilaçları almak zorundadırlar.

Eğer hasta Kanser nedeniyle ameliyat edildi ise patoloji sonucuna göre eğer tümör belirli kriterleri sağladıysa Radyoaktif iyot tedavisi  ( Halk arasında atom tedavisi olarak bilinir) gereksinimi olabilir.